Es kann immer wieder festgestellt werden, dass gravierende Behandlungsfehler nicht aus einer einzelnen fehlerhaften Handlung heraus entstehen, sondern aus einer Verkettung zahlreicher, für sich alleine "unbedeutender" Fehler. Deshalb ist es wichtig, möglichst viele dieser vermeintlich "unbedeutenden" Fehler von vornherein zu vermeiden. Dabei stehen nicht rein menschliche Fehler im Vordergrund, sondern Systemfehler, die letztlich zu – nachvollziehbarem, und möglicherweise wiederholtem – menschlichem Fehlverhalten führen. Es soll vermieden werden, dass Fehler, die Ihnen passiert oder beinahe passiert sind, auch anderen Personen passieren. Beispiele für Systemfehler sind ungünstige Rahmenbedingungen aller Art, technische Mängel, systematische Kommunikationsprobleme etc.